„Das ist leider das Dilemma“

Die Frontotemporale Demenz zählt zu den seltensten Demenzerkrankungen – und auch zu den am häufigsten verkannten. Prof. Dr. Anja Schneider, die die Klinik für Alterspsychiatrie und Kognitive Störungen am Universitätsklinikum Bonn leitet, spricht über Symptome, Protein-Pathologie und die Entwicklung neuer Therapien.

Frau Prof. Dr. Schneider, was ist überhaupt eine Frontotemporale Demenz?

Das ist ein medizinischer Sammelbegriff für verschiedene Unterformen. Grob lassen sich zunächst Verhaltens- und Sprachvarianten unterscheiden. In den Sprachvarianten sind zunehmend die für Sprache zuständigen Gehirn-Areale betroffen. Manche Betroffene haben ein reduziertes Sprachverständnis, das heißt, sie begreifen nicht die Inhalte und können sich unter bestimmten Begrifflichkeiten nichts vorstellen. Dennoch können sie flüssig sprechen. Andere Patienten wiederum können nur unter großer Anstrengung sprechen, müssen viele Sprechpausen einlegen und beim Sprechen gerät die Grammatik durcheinander. Klassischerweise beobachten wir zu Beginn reine Sprachsymptome. Aber im weiteren Verlauf können auch Gedächtnisprobleme und Verhaltensauffälligkeiten hinzukommen.

Wie verändert sich das Verhalten bei den Patientinnen und Patienten?

Die Verhaltensvariante beginnt mit sichtbaren Veränderungen im Verhalten. Es kann sein, dass sich diese in einem impulsiven Verhalten äußert oder in völliger Apathie, also dass sich die betroffenen Personen zu nichts mehr aufraffen können. Die Frontotemporale Demenz kann auch dazu führen, dass diese Menschen ihre Esspräferenzen ändern. So essen manche vorzugsweise nur noch Süßes, nur noch Fleisch oder auch viel mehr als früher. Auch das Sozialverhalten kann sich ändern. Diese Menschen können sich nicht mehr sozial angemessen verhalten, sie tun peinliche Dinge, erzählen flache Witze und äußern lautstarke, beleidigende Bemerkungen über andere.

Welche anderen Verhaltensauffälligkeiten kennen Sie außerdem?

Andere trinken vermehrt Alkohol oder nehmen illegale Substanzen ein. Wir kennen auch Patienten, die zu sehr riskantem Verhalten neigen und zum Beispiel als Geisterfahrer auf die Autobahn auffahren. Manche haben ganz feste Alltagsroutinen, von denen sie nicht mehr abweichen. Zum Beispiel darf man ihnen zum Frühstück nur dieselbe Sorte Wurst oder Marmelade geben. Auch gehören zur Symptomatik sich wiederholende, stereotype Verhaltensweisen. Ich hatte einmal eine Patientin, die in ihrer Wohnung den ganzen Tag über Socken strickte. Ähnlich ist es, wenn jemand immer das gleiche Computerspiel spielt oder den gleichen Film anschaut.

Was passiert im Gehirn, wenn eine Person an FTD erkrankt ist?

Sehr vereinfacht gesagt sterben Nervenzellen ab, die in den Hirnarealen sitzen, die Exekutivfunktionen wie planerisches Denken und komplexe Handlungsabfolgen steuern. Je nach Variante sind vor allem frontale und temporale Netzwerke betroffen. Wie kommt es zu diesem Absterben der Nervenzellen? Wir wissen, dass dafür Eiweiße verantwortlich sind, die sich verändern. In der Zelle werden diese falsch sortiert und können auch verklumpen. Das führt zum einen dazu, dass deren normale Funktion verloren geht. Diese Eiweißverklumpung kann zudem einen toxischen Effekt auf Nervenzellen haben und zu ihrem Funktionsverlust und schließlich auch Untergang beitragen. In fortgeschrittenen Erkrankungsstadien lässt sich dieser Nervenzellverlust dann auch als Gehirnverlust in Schläfen- und Hirnlappen im MRT sehen. Aber die eingangs beschriebenen Sprach- und Verhaltenssymptome können schon auftreten, bevor Veränderungen im MRT sichtbar werden.

Welche Untersuchungen sind eigentlich notwendig, um eine sichere Diagnose zu stellen?

Wir lassen uns üblicherweise von den Angehörigen die Krankenvorgeschichte erzählen, denn die Patienten haben nicht immer Einsicht in ihre Krankheit. Anders verhält es sich bei den Sprachvarianten. Über neuropsychologische Testungen und Fragebögen klopfen wir die Kardinalsymptome ab, die Teil der Diagnosekriterien sind. Um Hirnsubstanzverlust im Stirn- und/oder Schläfenlappen festzustellen beziehungsweise andere Ursachen wie Hirntumor, Schlaganfall oder Entzündungsreaktionen auszuschließen, braucht es ein MRT des Kopfes. Ergänzend und wenn noch keine Veränderungen im MRT sichtbar sind, können wir auch eine PET (Positronen-Emissions-Tomografie, Anm. d. Red.) vornehmen, in der wir den Hirnstoffwechsel untersuchen, der in beeinträchtigten Hirnregionen reduziert sein kann.

Wie lässt sich die Frontotemporale Demenz von der Alzheimer-Krankheit unterscheiden?

In zehn bis 15 Prozent der Fälle tritt auch eine Alzheimer-Co-Pathologie auf. In den Fällen, in denen die Alzheimer-Biomarker erhöht sind, wissen wir nicht immer ganz genau, ob es sich um eine Alzheimer-Co-Pathologie oder um eine frontale Variante der Alzheimer-Krankheit handelt.

Gibt es eigentlich Warnsignale, bei denen Angehörige hellhörig werden und an eine FTD denken sollten?

Wenn sich jemand in seinem Verhalten verändert, merkt man das nur allmählich. Häufig ist es so, dass diese Verhaltensveränderungen lange Zeit verkannt werden. Man bemerkt sie zwar, aber wenn sich jemand graduell verändert, hält man es erst einmal nicht für eine Erkrankung. Deshalb kann es im Durchschnitt mehrere Jahre dauern, bis eine Diagnose gestellt wird.

Heißt das, es gibt nicht so etwas wie Frühwarnsignale?

Diese Menschen verändern sich langsam und die Verhaltensveränderungen sind je nach Patienten graduell unterschiedlich. Viele kommen in eine Sprechstunde und berichten davon, dass die Partnerin oder der Partner sich verändert habe und es ihnen schwerfällt, weiter mit ihnen zusammenzuleben. Am Ende kann hinter Partnerschaftskonflikten auch einmal eine FTD stecken.

Ist es richtig, dass in der Altersgruppe der Unter-65-Jährigen oft eine FTD als Ursache einer Demenz diagnostiziert wird?

Wer mit unter 65 Jahren eine Demenz­erkrankung diagnostiziert bekommt, der hat ein ebenso hohes Risiko, dass es sich um eine Frontotemporale Demenz handelt wie um eine Alzheimer-Demenz. Denn: Eine Alzheimerdemenz unter 65 Jahren tritt nur sehr selten auf. Aber wenn man bei Unter-65-Jährigen eine Demenz feststellt, ist die FTD gleich häufig wie eine Alzheimerdemenz. Wenn die dementiell erkrankten Patientinnen und Patienten über 65 Jahre alt sind, ist Alzheimer die häufigste Ursache. Insgesamt betrachtet zählt die FTD zu den seltenen Erkrankungen. Jedes Jahr erkranken hierzulande im Alter über 65 Jahren um die zehn Personen pro 100.000 Einwohnern und Jahr neu.

Sie erforschen unter anderem auch im Zusammenhang mit der FTD extrazelluläre Vesikel, also winzige Bläschen, mit denen Zellen untereinander Stoffe und Informationen austauschen. Welche Rolle könnten diese Vesikel bei der Entstehung und Ausbreitung einer Frontotemporalen Demenz spielen?

Wir interessieren uns eher auf Ebene der Biomarker dafür. Genauer gesagt reinigen wir aus dem Blut die extrazellulären Vesikel auf und untersuchen danach, wie hoch der Anteil der Tau- und TDP-Proteine darin ist. In früheren Arbeiten konnte gezeigt werden, dass das Tau-Eiweiß und TDP-43 in diese Vesikel verpackt wird, damit Nervenzellen verlässt und von anderen Nervenzellen aufgenommen wird, wo es möglicherweise pathologische Prozesse anstoßen kann. Das wäre ein möglicher Mechanismus, wie diese extrazellulären Vesikel zur Ausbreitung der Erkrankung beitragen.

Tau- oder TDP-43-Pathologie machen den überwiegenden Teil der FTD-Fälle aus, daneben gibt es weitere Proteinopathien wie die FUS. TDP-43 kennen wir von der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS), Tau von der Alzheimer-Erkrankung.

Was genau sind die Besonderheiten der Tau- und TDF-43-Proteine?

Tau ist das eine Eiweiß, das ungefähr bei der Hälfte der Patienten aggregiert, also verklumpt. Etwa bei der anderen Hälfte der Patientinnen und Patienten mit der Verhaltensvariante ist das TDP-43-Protein verklumpt und somit funktionseingeschränkt. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen und Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose (ALS) spielt das TDP-43 auch eine Rolle. Deswegen gibt es auch Fälle, in denen Patienten mit FTD Symptome einer ALS zeigen und umgekehrt.

Wie weit ist die Forschung bei der Entwicklung neuer Therapien, die imstande sind, die Erkrankung selbst zu beeinflussen?

Das ist leider das Dilemma, in dem wir uns befinden. Bislang gibt es keine krankheitsmodifizierenden Therapien für FTD. Natürlich gibt es in der ALS-Forschung auch Therapieforschung, um Folgen der TDP-43-Pathologie abzumildern beziehungsweise aus der Alzheimer-Forschung neue Therapieansätze gegen die Tau-Pathologie. Beispielsweise versuchen Antisense-Oligonukleotid-Therapien, die Produktion von Tau herunterzuregulieren. Vor Kurzem wurden dazu Studienergebnisse aus der Alzheimerforschung veröffentlicht, die zumindest auf Biomarkerebene positiv ausfielen. Im Prinzip wäre es natürlich möglich, auch Therapiestudien zu starten, an denen Patienten mit Frontotemporaler Demenz teilnehmen.

Da wir aber noch nicht zuverlässig genug zwischen Patienten mit Tau- und Patienten mit TDP-43-Pathologie unterscheiden können, kann man diese Therapiestudien nicht machen. Ausnahmen betreffen Patienten, bei denen eine bekannte Mutation vorliegt. Der Vorteil ist, dass man bei diesen Mutationen genau weiß, ob sie mit Tau- oder TDP-Pathologie einhergehen. Doch da wir es mit einer seltenen Erkrankung zu tun haben und Fälle mit genetischer Ursache nur circa zehn bis 15 Prozent ausmachen, ist es sehr schwierig und aufwendig, genügend Patienten für solche Studien zu finden. Der eigentliche Knackpunkt in der Therapieentwicklung ist, dass wir zuverlässige Biomarker bekommen, um die Tau- oder die TDP-Pathologie zuverlässig zu unterscheiden.