Unerwartete Zufallsbefunde - Was ist die richtige Diagnose?

Manchmal ergibt die gründliche Untersuchung einer Patientin oder eines Patienten neben den krankheitskorrelierten Befunden weitere, gänzlich unerwartete Zufallsbefunde. Eher selten sind diese jedoch auf den ersten Blick so dramatisch wie im vorliegenden Fall.

Der 88-jährige Patient wurde zur Abklärung einer chronisch funktionellen Nierenerkrankung überwiesen.

Anamnese

Aktuell berichtet er nicht über Dyspnoe, aber über leichte Fußödeme, hieraufhin erfolgt eine Anpassung der diuretischen Therapie. Im Weiteren berichtete er über ein Krampfaderleiden, weshalb er rezidivierende Schmerzen in den Beinen hätte. Ansonsten habe er weder urämische Symptome noch eine Angina pectoris-Symptomatik. An Vorerkrankung sind bei ihm eine Herzinsuffizienz mit Arrhythmie bekannt. Z. n. Harnverhalt, Z. n. zweimaliger Scharlachinfektion in der Kindheit mit residualer Inkontinenz. Es sind keine weiteren Vorerkrankung bekannt.

Auf Nachfrage berichtet er über einen Sturz als junger Erwachsener auf einen Zaun, der verheilt sei. Hiernach hätte er starke abdominelle Schmerzen gehabt. Eine weitergehende Diagnostik wäre damals nicht erfolgt.

Der Patient war seit seinem 15. Lebensjahr Bergmann unter Tage und später DiplomBergbauingenieur. Er arbeitete im Salz- und Kaliabbau.

Er ist verheiratet und hat drei gesunde Kinder.

In der persönlichen Anamnese gibt er weder einen Nikotin- noch ein Alkoholabusus an, keine NSAID und keine CT mit Kontrastmittel-Exposition in letzter Zeit.

In der Systemanamnese gibt er täglichen Schwankschwindel an, er schnarcht, Atemaussetzer sind ihm nicht bekannt, sein Schlaf ist erholsam, aber verkürzt durch die Pflege seiner Mitbewohnerin. Bei ihm sind Arthralgien im Rahmen einer Arthrose bekannt. Der sporadisch gemessene Blutdruck liegt bei 108/60 mmHg. Gelegentlich Beinödeme, Nykturie drei mal pro Nacht, schäumender Urin, bekannte BPH, Inkontinenz im Rahmen der Scharlachinfektion, unauffälliger Stuhlgang. Keine Allergien bekannt, keine anamnestischen Hinweise auf eine Vaskulitis.

Familienanamnese: In der Familie hatte der Vater eine arterielle Hypertonie und verstarb mit dem 82. Lebensjahr, die Mutter wurde 78 Jahre alt und erlitt einen Apoplex kurz vor ihrem Tod.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Patient in gutem AZ und adipöser EZ, Größe 175 cm, Gewicht 80,5 kg, der BMI liegt bei 26,29 kg/m²

Blutdruck am linken Oberarm gemessen im Sitzen 126/74 mmHg, Puls 64/min

Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Sitzen 120/64 mmHg

Blutdruck am rechten Oberarm gemessen im Stehen 118/60 mmHg, Puls 63/min

SpO₂ ohne Sauerstoff 90 %

Integument und Skleren anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem

Enoral: feuchte, rosige Schleimhäute, Zungengrundvenen nicht gestaut

keine cervicale-, supraclaviculäre-, axilläre- und inguinale Lymphadenopathie

Herz/Kreislauf: kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und arrhythmisch, keine Halsvenenstauung, Carotiden frei, kein Perikardreiben

Periphere Pulse beidseits kräftig palpabel, Peripherie warm, deutliche periphere Ödeme bis zu den Unterschenkeln.

Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge

Abdomen: Abdomen weich, indolent, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten

Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz

Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaf

Neurostatus: Pupillen mittelweit, isokor mit seitengleicher direkter und indirekter Lichtreaktion Unauffälliger Hirnnervenstatus, grobneurologisch unauffällig

Abdominalsonographie:

Indikation: Ausschluss einer strukturellen Nierenerkrankung.

Leber: normal groß, homogene Binnenstruktur und Textur, keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, Randwinkel spitz, Gallenblase normal groß, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar.

Milz: unauffällig soweit bei Lungenüberlagerung einsehbar, normal groß.

Rechte Niere: schwer beurteilbar bei sehr en gen Interkostalräumen, Niere orthotop gele gen, normal groß: 103 x 53 mm, Parenchym breite 16mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar

Linke Niere: schwer beurteilbar bei sehr engen Interkostalräumen, Niere orthotop gelegen, normal groß: 105 x 55 mm, Parenchymbreite nicht abgrenzbar; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI nicht ableitbar.

Harnblase: glatte Oberfläche.

Prostata: vergrößert.

Aorta abdominales: soweit unauffällig mit Arteriosklerose und Kinking der Aorta. Zudem zeigte sich im infrarenalen Bereich folgender Zufallsbefund (s.u.), welcher eine sofortige notfallmäßige Einweisung mittels Notarzt in eine Spezialklinik nötig machte

Beurteilung:

Sehr eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bei abdomineller Adipositas und sehr engen Interkostalräumen.

Beide Nieren mit chronisch parenchymatösem Schaden im Rahmen einer Nephrosklerose, sehr schwere Untersuchungsbedingungen, kaum beurteilbar aufgrund der engen Interkostalräume, keine Zysten, kein Harnaufstau bds., keine Raumforderung. Nach indirekten Kriterien konnte eine Nierenarterienstenose bds. nicht ausgeschlossen werden. Notfallmäßige Einweisung des Patienten aufgrund eines möglicherweise lebensbedrohlichen Zufallbefunds in der Sonografie der infrarenalen Aorta abdominales (s. Abbildung).

Weitere Beurteilung:

Die Nierenfunktion ist mit einer eGFR von 28 ml/min/1,73 m² anhand des Cystatin C/Kreatinin schwer eingeschränkt.In den vorliegenden Nierenvorwerten konnte ein Baseline-Kreatinin von 40 ml/min/1,73m² Körperoberfläche mit Schwankungen ermittelt werden. Anhand der Nierenvorwerte und den aktuell bestimmten Werten liegt eine chronisch funktionelle Nierenerkrankung im CKD-Stadium 4 vor.Das Kreatinin liegt aktuell bei 1,61 mg/dl.

Eine urämische Stoffwechsellage und somit eine Dialyseindikation besteht aktuell nicht.

In der Urindiagnostik konnte eine signifikante Proteinurie ausgeschlossen werden. Im Gegensatz hierzu zeigte sich eine Mikroalbuminurie als nephrogener Endorganschaden.Der U-Status so wie das Urinsediment wiesen keine Pathologien auf.

Der HbA1c lag bei 5,9 %. Somit lag eine Glukosetoleranzstörung vor.

Eine Sonografie des Abdomens wurde mit dem Patienten vereinbart. Er wünschte jedoch eigentlich keine genauere Abklärung bei mangelnder therapeutischer Konsequenz und nicht bestehendem Therapiewunsch.

Dennoch wurde zum Ausschluss einer abdominellen Pathologie eine Sonografie orientierend durchgeführt. Hier fiel der Zufallsbefund auf. Hieraufhin erfolgte die notfallmäßige Einweisung des Patienten in eine Spezialklinik.

Welche Diagnose erklärt die Auffälligkeiten in der Sonografie? Wozu könnte diese passen?

Welche diagnostische notfallmäßige Abklärung wäre jetzt indiziert?

Welchen anamnestischen Hinweis haben Sie zuvor erhalten?

Wie lautet die Verdachtsdiagnose?